文档介绍：2020年度执业医师病史采集模版+病例分析公式病史采集模板一、现病史:(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。(2)主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。(3)伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。(4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。:(1)是否到医院就诊?做过何种检查?(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁***史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断:(要写全):1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断:1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查:1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等)治疗原则:1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?02、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?(?6E'z.}5?"x:、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+[4S7s3[*c+c/X)a5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?、相关病史:(,p#i2E  c0d7、药物过敏史、手术史二、头痛"t;E2k-a#q9、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?-G:T:{2M7_5a&p%、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变-t/}1J3Z+u+?$z6b"I0u4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9F!_,K(f0y3?9R卫人论坛5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?;t#p0p"D;^"M0o0k6、相关病史:9p2n,H3G7^.d$h2w)j卫人论坛7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因:9K3o"T$w8V!A,Z'v卫人论坛2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?;f*^8v,i7r:j7O3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服***甘油能否缓解?0J&B)b!m5C;\-z%o1u(r9M+m6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:;V$m+***@8a:H2N9p8y;i7T2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?:o-O5Y8b5V/R6s4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史五、关节痛+}1A5N/a)?+G2d(C"B7D1、病因诱因:9v%p7y4o2b2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?/G7a0|、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?2z(B1j5^*C6H8D6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?&n!C(k&v0H%N%l4V8A#Y7、药物过敏史、有无关节手术史?3T9q:;D!?"]4S6^(h六、水肿-{.p*S/V0e;?2g:Y