文档介绍：耳鼻喉病历张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548(首次病程记录2008-05-1110:20):患者邱培高,男,44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞,无鼻痒、打喷嚏及流涕,无头痛,一直未诊治;1月余前始患者感右侧鼻塞加重,故于2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降,嗅觉减退,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常。查体:体温℃脉搏54次/分呼吸18次/分血压150/90mmHg步入病房,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径约4mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐,伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,心前区无隆起,,心率54次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,全腹未触及包块。肛门及外***未检,脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科检查:外耳无畸形,双耳道畅,鼓膜完整,标志清,活动好,耳语听力正常;外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛;咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,咽后壁可见大量淋巴滤泡;间接喉镜下未见明显异常。初步诊断:慢性鼻炎、鼻窦炎(双)(双)(右)诊断依据:因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院;专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛;-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。诊疗计划:(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片);;(阿洛西林钠针1次/日、奥硝唑200ml1次/日)、止血(止血敏1次/日、止血芳酸1次/日)、消肿(地塞米松针5mg1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。黄云兰2008-05-1111:10术前讨论参加讨论人员:孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长患者邱培高,男,44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,术前诊断为“、鼻窦炎(双)(双)(右)”,诊断明确,各项术前常规检查,均未见明显异常,故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术,术前手术知情同意书已签定。吴应春/黄云兰手术前小结姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛。手术前诊断:、鼻窦炎(双)(双)(右)诊断依据及手术指征:患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,诊断明确,患者及其家属要求并同意手术治疗。拟定手术时间:2008-05-11拟行手术名称:双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术拟行手术者:赵福珍麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:局麻术前准备::均未见明显手术禁忌;(阴性);;;新、重大、致残手术有否审批(未);;:苯巴比妥钠针术前30分肌注。主治医师签名:住院医师签名:黄云兰2008年05月11日手术审批意见:审批者签字:年月日张家港朝阳五官科医院手术记录姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548手术日期:2008年05月11开始时间:16:35结束时间:17:05术前诊断:、鼻窦炎