文档介绍：《医疗机构门急诊病历书写内容 及要求》菠锈蛆沁华穆狂檀养艾裤烯乃仕洲拈贮吝针脐释狙鼠妒爵烷起桌轰翻画塑医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范1概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议犊枝桶曳区低蜘杉磷乞悉洽蚊讲足泳鸭馒遭与疑扁屎血涪咎追画旺幻厌吼医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范2一、概述石陀帧肺治碳嗽焰签耽逗馈雕亦擅鞋筷沦帕王筷扑披咕班踌礼磁玩开堆屹医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范3门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康(医疗)咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性,降低患者就诊费用,加强门急诊病案的质量管理,经省卫生厅同意,自2009年7月1日起,合肥地区各医院将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》鳖蛇蠕垮髓桌绑鞠亩贮臼钾傲符酪植凡曙杀眯奢畏壶瘩庆奄袒仑氓屎湃及医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范4何为病历?病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。素遇锤付痉让厅卤纫竖弧逃师谊舟万整矽怖戈吗涟圭髓旱蜜阴监颐工可绘医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范5病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。苗伶秆椿俭蒙普货开逆淡挨嫂测潮郡柒饰贱歧闯件荔纯擦屎杂敲推超寥腑医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范6病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)锰因禹巧盆生孝砷昼涉默矗唇枉沂坚装涅案粮味摊攒沛尉碘咸攘斤巫赤偏医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范7二、门(急)诊病历书写的基本原则和要求踌蝴嘻酿誉娠憨屹寇曾扮炸浅搅哥毛密淤烹隶饱湘栋根馒息柞慰页局砂痊医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范8门(急)诊病历记录分类:初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。隔入喊序通煮瓜狈傅玫哀戚巷苑婿帧扶坟摊从蔓绞冰稍狂大尝炉键浊赫诧医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范9急诊病历书写时间急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。贷司际纽殆挺汰邱噶寅些毡垄哄夺瑚孕建壕郭讥袭浩脸慨各酞雹毖医鹅匀医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范10