上海市电动类残疾人辅助器具适配确认单.doc

文档介绍：附表4上海市电动类残疾人辅助器具适配确认单区县街道(乡镇)基本情况姓名性别年龄残疾类别身份证号家庭地址配送地址收入情况□普通收入□低收入□低保重残无业人员□是□否辅具金额市承担金额个人承担金额区县辅具服务中心意见签字(盖章):日期:供应商填写辅具名称、型号金额电动辅具已配送并完成使用指导签字(盖章):日期:残疾人填写确认适配电动辅具及型号签字:日期:确认收到电动辅具并能安全使用签字:日期:说明:1、本表经区县残联盖章后方为有效,供应商需按市辅具中心要求为残疾人提供服务。2、在残疾人选定电动辅具型号后,由供应商填写电动辅具相关信息,残疾人签字确认。3、供应商完成电动辅具配送及使用指导后,须由残疾人签字确认,供应商加盖企业公章后返还残疾人一份。4、本表一式三份,市辅具资源中心、区(县)辅具服务中心和供应商各自留存。