文档介绍：附表 2
上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表
姓名性别:□男□女出生年月残疾类别
残疾人证号身份证号邮编
残疾程度:□一级□二级□三级□四级联系电话
户籍所在地
居住地址
经济状况:□低保□低收入□普通重残无业人员:□是□否
视力残疾
1、视力状况(附测试表):
2、致残原因□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病
□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他
肢体残疾
一、障碍类别
□肢体障碍:□上肢□下肢□躯干□四肢
□智能障碍:□轻度□中度□重度
二、致残原因
□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病
□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病
其他
三、躯体功能
1、意识
□清楚可以配合指令□清楚不可以配合指令□嗜睡□昏迷
2、肌力、肌张力异常
肩部肌力: 降低□级升高□
上肢:
肌力肌张力升高肌力肌张力升高
□左:屈肘□级□; □右:屈肘□级□
伸肘□级□; 伸肘□级□
屈腕□级□; 屈腕□级□
伸腕□级□; 伸腕□级□
手指伸指□级□; 手指伸指□级□
手指屈指□级□; 手指屈指□级□
下肢
□左:伸髋□级□; □右:伸髋□级□
屈髋□级□; 屈髋□级□
髋外展□级□; 髋外展□级□
伸膝□级□; 伸膝□级□
屈膝□级□; 屈膝□级□
踝背伸□级□; 踝背伸□级□
3、关节活动度异常
左右
肩关节□无□受限□无□受限
肘关节□无□受限□无□受限
腕关节□无□受限□无□受限
指关节□无□受限□无□受限
髋关节□无□受限□无□受限
膝关节□无□受限□无□受限
踝关节□无□受限□无□受限
□骨盆倾斜□左□右
□脊柱形状正常□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿
□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足
4、控制能力
□颈部控制能力正常□颈部控制能力缺损□颈部控制能力丧失
□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制
□手功能正常□手不能抓握□手抓握能力减弱
5、二便功能
□排尿功能正常□留置导尿□尿失禁( □次/每天,□使用尿不湿/□外置集尿袋)
□排便功能正常□使用药物□大便失禁(□次/周或□使用尿不湿)
□无褥疮潜在危机□有褥疮潜在危机□已发褥疮
四、日常生活活动能力
翻身能力
□能独自改变睡姿□需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿
坐位能力
□可独立□有靠坐位□不能坐位
转移能力(床到轮椅或轮椅到床)
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
盥洗能力(刷牙、洗脸)
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
进食能力
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
穿脱衣裤
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
穿脱鞋袜