用药错误报告表.doc

文档介绍：附件5:用药错误报告表一、患者一般资料性别:□男□女年龄:住院号:科室:入院日期:年月日诊断:护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间:年月日时分(24小时制)发现时间:年月日时分(24小时制)发现人:□护士□医生□家属□其它人员事件发生日期类型:□工作日□双休日□节假日责任人身份:□护士□进修人员□实****人员□其它责任人工作年限:年三、用药错误类型□对象错误□时间错误(□提前□推后)□途径错误□漏用药□多给药□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理,继续观察病情变化□出现用药反应,给予用药等措施□出现严重用药反应,采取抢救等措施,患者恢复□出现严重用药反应,导致患者残疾或死亡□其它五、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:六、未尽事宜补充(可附页)