文档介绍：长沙市望城区医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 (章)设置单位(人) (章)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日批准文号字( )第号长沙市望城区卫生局制填表说《医疗机构执业许可证》时专用。按照《卫生机构(组织)分类与代码(WS218-2002)》有关规定填写。 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4. 附表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5. 附表 1 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 2 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 4 在每项空格中填写相应项目的人数。 4 职工总数按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工;不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 4 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表 5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 5-4-2“管理人员、 4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 4 其他人员 指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。 4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16. 附表 5 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表 1医 疗 机 构 简 况医疗机构名称: 开业日期年月医疗机构第二名称:登记号(医疗机构代码):设置审批机关: 设置审批文号:经营性质:⑴营利性⑵非营利性(政府办)⑶非营利性(非政府办)( )设置单位: 组建负责人:机构类别: 机构级别:所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( )隶属关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它                 (  )主管单位名称:服务对象: ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 ( )医疗机构地址:网址或电子邮箱:电话传真邮政编码法定代表姓名         性  女出生日期:   年   月   日职务         职称主要负责姓名         性  女出生日期:       年    月   日职务          职称人最高学历专业人 最高学历        专业占地面积M 2注册资金:建筑面积M 2资金总计:绿化率(%)固定资金:建筑面积中业务用房面积M2流动资金:万元万元万元万元服务方式  门诊诊  □家庭病床诊 □其他服务核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表 2-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定□01. 预防保健科 □  □ 妇科专业 □□02. 全科医疗科  产科专业□    □ 计划生育专业 □□03. 内科  优生学专业□□ 呼吸内科专业  生殖健康与不孕症专业□□ 消化内科专业 □  □ 神经内科专业 □□ 心血管内科专业  青春期保健专业□        □03