文档介绍：医保超支与分解住院的原因及对策医院经营医院管理论坛2011年第10期第28卷总第180期 14医保超支与分解住院的原因及对策刘娟中国医科大学人文社科学院李系仁*周士金中国医科大学附属第一医院近年来,在众多实行单病种总额预付制的医疗机构里,尤其是大型综合性医院,出现了比较突出的两个问题:医保超支和分解住院。前者加大了医院的医保费用支出,影响了医院的正常经营发展,增加了医院的财务压力,同时它直接影响医院的医疗行为,导致医疗服务质量降低,最终损害患者利益。后者是一种严重违反医疗保险规定的行为,它加大了医保基金的支出,影响医疗保险制度的可持续发展,同时加重了患者的经济负担[1]b5E2RGbCAP 。医保超支和分解住院的出现,使得医院、患者、医保中心三方的利益不均衡,凸显了许多医患矛盾,因此如何合理解决这两个问题具有重要的现实意义。本文基于文献的综合分析,对产生两种现象的根源性因素及相关的政策建议做一简单阐述。p1EanqFDPw 操作性定义医保超支:主要是指定点医疗机构根据单病种定额收费标准对医保病人收取医疗费用后,超出定额的这部分费用,由医疗机构承担。DXDiTa9E3d 分解住院:主要是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次摘要本文基于文献的综合分析,对产生医1/10 保超支和分解住院两种现象的根源性因素进行系统分析,提出加大政府对卫生的投入力度、着重改革医保支付方式、调整医保药品和诊疗目录、加强医院自主控费管理,加快建立平等的博弈平台五项相关的政策建议。RTCrpUDGiT 出院、住院手续的行为[2]。即医院对病人实施治疗后,当医疗费用临近病种定额时,医院为了规避医保超支的风险,让病人反复住院,实际上是多收患者一次“门槛费”。5PCzVD7HxA 原因分析共同原因由于医疗消费的质和量主要是由医院决定的,而医保中心对医院的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式来实现。因此,费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式。而当前,现有的支付方式在减少不必要卫生服务、鼓励提供优质服务、供方协调和操作弹性等方面的改善作用有限[3]。尤其,现在我国许多地区住院jLBHrnAILg 医疗费用的支付方式是按病种定额付费。它是根据某病种在医疗机构平均总住院费用的测算结果,结合合理诊疗需要、当地经济水平和物价上涨指数,确定出该病种的固定收费标准,划分政府补助和个人付费的相应数值,预先交费的一种医保支付方式[4]。它容易诱导病人住院,分解住院次数。xHAQX74J0X 而对应这种支付方式出台的医保支付政策,即医院根据病种固定收费标准对病人收取医疗费用,超出部分由医院承担,却是导致医院出现的“相对亏损”——所谓政策性超支现象的原因。因此,医保支付方式是导致医保超支和分解住院最根本的原因。LDAYtRyKfE 二者的依附关系,使前者必然导致后者从操作性定义看,医保超支与分作者邮箱:duck199@*通讯作者:李系仁2/10 医院经营医院管理论坛2011年第10期第28卷总第180期15 解住院俨然是一对依附性很强的衍生问题,即只要存在医保超支,就一定会出现分解住院。因为分解住院是医院针对医保支付政策做出的“自卫”行为,也就是说要想遏制分解住院,就必须从医保制度本身入手,尤其是医保支付制度,从根本上减轻医院因过重的医保超支而面临的财务压力。Zzz6ZB2Ltk 具体原因第一,政府投入相对不足、医疗费用增长过快,加大医疗机构超支缺口。1978年~2008年期间,%,略高于GDP和财政总支出的平均增长速度,%%。自2004年开始,%,明显高于GDP和财政总支出的平均增长速度,%%。财政卫生支出在卫生总费用中的比例也在逐年增加。虽然财政卫生投入的绝对数在逐年上升,但是其占国家财政支出的比重并没有明显增加,%-%,长期固化的财政支出并未得到明显改善,财政支出和财政卫生支出的结构性问题容易被财政支出规模的不断增大所掩盖[5]。在政府投入相对不足、医疗费用过快增长的情况下,对医疗机构的政策补偿也就相对减少,从而加大了医疗机构医保超支的缺口,使得分解住院的现象越发严重。dvzfvkwMI1 第二,基本药品目录涵盖较广,药品报销医院等级明显,大医院医保超支越发严重。2009年8月我国出台了国家基本医疗保险药物制度,各省市相继对医保的药品目录进行了较大的调整。即许多原本属于丙类范围的药品转变为甲类或是乙类部分自费的药品,属于乙类范围的药品转变为甲类药品。在治疗方案不变的情况下,病种定额显然“瘦身”了,加之医院对药品目录维护和对医生的宣传教育不及时,3/10就加大了科室和医院的医保超支。药品目录中的许多药品在医保