文档介绍：南京市某定点医院医保费用超支原因及对策研究
第4期总第41期
2010年12月
南京医科大学(社会科学版)
ACTAUNIVERSITATISMEDICINAL1SNANJING(SocialScience)?277?
南京市某定点医院医保费用超支原因及对策研究
(,,江苏南京210029)
摘要:通过对南京市某三级甲等医院2007~2009年职工医疗保险整体运行情况的统计,反映
出医保费用超支的主要原因是医院实际发生的住院人均医疗费用与医保中心下达的住院结算控
制指标不符以及门诊血液透析超指标,
要医保管理部门合理调整结算指标以及医院加强自身管理,在日常医疗工作中做到"三合理",规
范收费行为等
关键词:医保;费用超支;原因分析;讨论;建议
中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1671—0479{2010)04—277—04
城镇职工基本医疗保险在南京市自2000年正
,南京市城镇职工基
自付比例,调整医疗费用结算政策,改变医疗费用支
,
却也出现了南京市多家三级医疗机构医疗保险费用
理提供决策依据.
一
,职工医保费用超支现状
某院2007~2009年职工医保符合基金支付的
,占总
%(每年详细情况见表1),其中门诊
,%,住院
,%(每年
详细情况见表2),且均逐年增加.
二,医保费用超支原因分析
造成医院城镇职工基本医疗保险费用超支的主
要因素如下:门诊特定病(血液透析)费用超支,普通
门诊及门诊慢性病审核扣减,住院结算费用超支,住
院病案审核扣减.
表1某院医保统筹基金费用结算表
年度门诊费用超支(元)住院费用超支(元)总发生费用(元)门诊费用超支百分比住院费用超支百分比
收稿日期:2010—09—10
作者简介:边关(1982一),男,南京医科大学公共卫生学院2007级MPH学员.
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南京医科大学(社会科学版)
ACTAUNIVERSITATISMEDICINALISNANJING(SoeialScience)
第4期总第41期
2010年12月
(一)门诊特定病(血液透析)费用超支
为:血液透析患者每次收费370--400元(由各家医疗
机构自行确定),每月12~14次(按照月份大小不等),
费用全年6000元而医保中心与三级医院定额结算
按每月人均5500元(包括血透,透析相关药费及自
付费用),如人均总医药费在5500元内,按实际发生
支付,[.由于
治疗