职业病健康检查表.docx

文档介绍：编姓单号___________________________名___________________________位___________________________单位电话___________________________工X号___________________________光号___________________________填表日期___________________________类别:上岗前()在岗期间()离岗时()职业健康检查表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会编制姓名:_______________________ 性别:______________________身份证号:_______________________总工龄:_______________________职业危害因素的种类和名称:婚姻状况:______________________接害工龄:______________________受检人签名:用人单位签章:年月日年月日一、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施既往病史:急慢性职业病史:病名:_________诊断日期:__________诊断单位:_______________是否痊愈:经期四、月经史:(初潮周期停经年龄)生育史:现有子女___人,流产___次,早产___次,死产___次,异常胎_____次。烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸_____包/日、共_____年;不饮酒,偶饮酒,经常饮_____ml/日、共_____年。七、其他:八、(晕)*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”表示九、体征项目年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率(次/分)血压mmHg医师签字五官视裸视力LRLRLR力矫正LRLRLR晶体眼底医师签字外耳听左听右鼻口腔咽喉医师签字内科心脏肺肝脾