文档介绍：档案编号:43
农业工程机械操作证申请表

姓名性别出生日期国籍

身份
号码
申证明
号码
请名称照

人住所
信
地址
息联系
地址片
联系
邮政编码
电话
□初次申领
申请准许操现准许操作
申领□增加加准许
作机型代号机型代号
操作机型
有效期满有效期截止日期有效期限
□

转出原因转出地监理机构
□转出□户籍迁出□去外地居住
换证
□转入转入原因□户籍迁入□来本地居住原操作证档案编号
申
补证身份信息变化化信息内容变更后的身份信息
请□
业
注销□证件损毁损毁原因
务务
种
□补证补证原因
类
□注销注销原因

□由本人申请本人签字:
□监护人申请
申请年月日
□委托意代理申请 2011 3 3

方式代理人姓名身份证明号码
委托
代理
住址

申请人应当如实申告告是否具有下列不准申请的情形: 一、提供

申虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领《操作证》; 二、被吊销
告告操作证未满两年;
的
三、造成交通(农机)事故后逃逸被吊销操作证;
义

务务四、操作证被暂扣; 五、法律、法规规定的其它
申
和和不准申请的情形。
请
内
人
容
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。签
年月 3 日
字
提示:填表说明在背面
填表说
明

一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。
三、“申请人信息”中包包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1“、身份证明名称”:填写“居民身份证”和和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的,分别填写“居
民身份证”和和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和和证明号码。
2“、住所地址”:填写《居民身份证》记载的地址。
3“、联系地址”:填写能够联系到到申请人的地址。
4“、联系电话”:填写能够联系到到申请人的电话。四、“申请
业务务种类”中包包含的各栏应当按照以下要求填写:
1、属于申领《操作证》的,填写申领栏中申请的“准许操作机型代号”;属于增加加准许操作机型的,
还应填写“现准许操作机型代号”。
2、准许操作机型代号:
(1)轮胎式挖掘机,代号为“W1”。(2)履带式挖掘机,代号为“W2”。
(3)履带式拖拉机,代号为“L”。(4)轮胎式推