文档介绍：中国中医药报 2010年1月5日□鲍艳举吕文良花宝金中国中医科学院广安门医院苓桂枣甘汤,见于《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效,现举例探讨如下。病案1:尹某,男,41岁,初诊日期:2009年9月20日。高血压病5年余,经服降压药效果不显,且时有气上冲之症,经人介绍用中医一试。当时测BP150/110mmHg。刻下症见:口微干,晨起头昏沉,胸口凉,自觉有气上冲胸口,上冲时气短、胸憋,十几秒钟后消失,日2~3次。胃脘部时有胀满不适,偶呃逆,大便调,食纳可。舌红苔白厚腻,脉沉滑。患者苔白厚腻、脉沉,为水饮内停;晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋,为水饮上冲之证,正合苓桂术甘汤的病机,《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆,正是心下(胃脘部)有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证,加一味杏仁,有茯苓杏仁甘草汤之意,因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹,胸中气塞,短气”。另外,患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证,加用一味生石膏清解阳明之热。处方:苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏:茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草6g,杏仁10g,生石膏30g。七服,水煎服,日一服。当时认为,患者方证药吻合,应该会有明显疗效。结果:患者服完七服后,诉胃脘部胀满不适及呃逆消失,口干、晨起头昏沉等症较前减轻,但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善,但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转,肯定是方证对应不准确,需要重新辨证。后来追问患者症状,患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外,小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到,患者小腹不适病位实为脐下,苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机,《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”处方:苓桂枣甘汤加杏仁:茯苓40g,桂枝15g,大枣15枚,炙甘草6g,杏仁10g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,腹胀及矢气消失,气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月,气上冲胸等症完全消失,血压亦恢复正常。病案2:王某,男,29岁。初诊日期:2009年8月6日。患者口微干,大便偏稀,日一行,胃脘及小腹部怕凉,且小腹部胀满,重按有轻压痛,食纳可,小便调,舌红苔白微腻,脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证,上热下寒,属于半表半里寒热错杂之证,即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,又见腹部胀满,故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。结果:患者服完七服后,诉口干消失,胃脘部及小腹部怕凉变化不大,且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒,有轻压痛,大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”,这不就是《伤寒论》第65条“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚