出血热个案登记表.doc

文档介绍：流行性出血热流行病学个案调查表县(市)名称{A}:@___忻州市繁峙县____国标编码{B}:@######病例编码{C}:@#####{D11}:@__吴占廷___(如患者年龄小于14岁,则家长姓名{D111}@________){D12}:@#(岁){D13}:@###{D14}:@#11汉2壮族3维吾尔族4其他少数民族{D141}:@{D15}:@##11(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他{D151}@{D161}:@_______________________________________________联系电话{D162}:@############{D17}:@(年/月/日){E21}:@<yyyy/mm/dd>(年/月/日){E22}:@<yyyy/mm/dd>{E23}:@{E24}:@{E25}:@############(年/月/日){E26}:@<yyyy/mm/dd>(年/月/日){E27}:@<yyyy/mm/dd>{E28}:@#21出血热疑似病例2临床诊断病例3实验室确诊病例4其它{E281}@(年/月/日){E29}:@<yyyy/mm/dd>{E210}:@#1出血热疑似病例2临床诊断病例3实验室确诊病例4其它{E2101}@{E211}:@#{E212}:@#11痊愈2好转3死亡死亡日期(年/月/日){E2121}:@<yyyy/mm/dd>{F31}:@#1)是2){F32}:@#1)有2){F33}:@#11)有2){F34}:@#1)有2){F35}:@#1)有2){F36}:@#1)有2){F37}:@#1)有2){F38}:@#1)有2){F39}:@#1)有2){F310}:@#1)有2){F311}:@#1)有2){F312}:@#1)有2){F313}:@#1)有2){F314}:@#1)有2){F315}:@#1)有2){F316}:@#1)有2){F317}:@#1)有2){F318}:@#1)有2)无3