文档介绍：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告介绍事故调查报告的主要内容五五事故暴露出的主要问题四四事故原因和性质三三事故的应急处置一一事故发生前的基本情况事故发生的简要经过二二六六事故防范和整改措施建议七七事故相关责任人的处理一、事故发生前的基本情况1、事故线路情况:事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格4、事故地段治安情况:事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹事故发生前的基本情况2、事故列车及司机情况:D3115 和D301次列车各项技术参数及车辆状况均正常;司机体格特征正常;作业符合标准。3、事故相关设备情况:因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒损坏,造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。二、事故发生经过LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态多次雷击LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(即5829AG区段)“红光带”二、事故发生经过20时14分58秒从永嘉站开车D3115次列车司机按规定命令从永嘉站出发车D301次列车20时21分46秒5829AG轨道电路故障停于584公里115米处20时24分25秒永嘉站1道停车等信号20时12分20时29分26秒成功转为目视行车模式启动运行列车在5829AG轨道区段采取了紧急制动措施20时29分32秒20时30分5秒D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾北京-福州杭州-福州三、事故的应急处置3、国家和浙江省卫生部门。1、浙江省温州市。2、铁道部。1、立即组织抢险救援,紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县(市)消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。2、紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备,投入抢险救援工作。3、派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作;当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。四、事故原因和性质通号设计院铁道部在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患事故原因在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用四、事故原因和性质雷击上海铁路局造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾轨道电路发码发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区事故原因有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用四、事故原因和性质事故性质列控中心设备存在严重设计缺陷上道使用审查把关不严雷击导致设备故障后应急处置不力等责任事故五、事故暴露出的主要问题1、在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;2、集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;3、将中标的系统集成项目完全交由