文档介绍：1 护理病例讨论记录的内容 1、患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称,记录人。 2、讨论时间,地点, 参加讨论的人员,。 3、病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例。 4、讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验, 护理病例讨论程序: 1、准备选危重患者讨论病例,确定讨论时间 2、、主持人说明讨论的目的及需要解决的问题. 4、责任护士报告病例及治疗护理情况. 5、、、主持人做总结,患者病情危重,及时正确处理,根据病情采取护理措施,并给予全程细心的专科护理,使患者早日康复。 2 病历讨论记录时间: 2015-03-29 地点: 护士办公室床号: 抢2姓名: 胡春仁年龄: 71岁住院号: 497319 诊断: ? 3级极高危组; ? 主持人: 邵香香护士长记录人: 加依娜大护师病例属性:疑难危重病例,参加人员: 阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉玛依努尔大、王靖博、马依努尔小、泊她库孜、阿丽努尔查房内容一、病历介绍: 阿娜护士:患者胡春仁,男性,71岁,因“左侧肢体乏力 9小时”于2015-3-20 日15: 00 收住入院。患者 9 小时前起床后感左下肢乏力、发麻,活动后感左上肢乏力不适, 持续 2小时左右不能自行缓解,当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐,被家属送至我院门诊就诊,测血压 210/145mmHg ,遂转入抢救室治疗,复查血压 231/141mmHg ,予以头颅 CT检查示:未见异常。快速血糖 ,给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转,急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来,患者神志清楚,精神差, 中午未进食、睡眠尚可,大小便如常;体力活动耐量轻度下降,体重无明显变化。有“高血压”病史 2年余,最高血压达到 190/120mmHg ,平时间断服用降压药物,具体不详, 未监测血压变化; 2-3 个月前患者自行停用“降压”药物。辅助检查: 头颅 CT示( C523587 ):未见明显脑挫裂伤,颅骨未见明显骨折初步诊断: ? 3级极高危组; ? 治疗及护理经过: 入院后测左上肢血压 226/129 ㎜Hg, 右上肢血压 204/133 ㎜Hg,医嘱予一级护理,低盐低脂饮食,心电血压监护,吸氧 3升/分,降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+ 硝普钠 ㎎微泵 5ml/h 注射。20:32 患者感右侧肢体麻木较前加重, 3 情绪紧张,予神经内科会诊,建议加大阿司匹林剂量,加用奥扎格雷静滴,血压控制在 160-170/90mmHg 。测血压 183/110 ,改硝普钠 9ml/h 。8-22 日5:00血压 132/82mmhg , 改硝普钠 3ml/h 。7:00血压 183/109 改硝普钠 4ml/h 。9:00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压 179/116 。3-23 日10:00 医嘱予予停心电血压监护,改测血压 q8h 。心超报告示:左房增大,室间隔增厚,左室舒张功能减退。 3-26 患者呼吸平稳,无头痛头晕情况,右侧肢体麻木感较前好转