文档介绍：:..执行医嘱制1、医嘱单有长期医嘱单和临时医嘱单。护士执行医嘱后及时签字。2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时,必须下达口头医嘱时,护士需复述一遍,核对无误后方能执行,并保留空安瓿备查,医生要及时补开医嘱,护士注明执行时间并签名。3、执行医嘱必须准确、及时,对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱,重新执行术后或产后医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班本上注明。6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次(一)、执行医嘱时医护沟通制度1、在常规诊疗活动中,医护人员之间要有效沟通,护士要正确执行医嘱,医生不得使用口头或电话通知医嘱。2、危重症患者进行紧急抢救时,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查(医生与护士核对、护士与护士核对),医生确认后方可执行,尤其是在常规用药情况下,用药后应准确记录。3、对有疑问的医嘱,护士必须与医生沟通,核对清楚后方可执行。4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱,护士应与医生沟通,由医生确认处理。5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查)结果时,接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认后方可提供医师使用。6、对于新药、特殊用药或重点观察用药,医生应主动与护士沟通。(二)、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度1、对危重症患者进行紧急抢救时,医师下达的口头医嘱,护士应做到听、问、看、补,听清医嘱,听后再问并大声复述一遍,看清药品,双方确认无误后方可执行,抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。2、严格执行“三查七对”制度。3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃,以作为核对口头注射医嘱时使用。5、建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品,事后由医护双方进行核查确认后签名。护理文件书写制度1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切。2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰简化字;眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。3、用红、蓝黑钢笔书写,使用中文医学术语。4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。5、各项记录必须有完整的日期,各班记录结束时必须签全名。6、各项记录、文件应妥善保管。患者识别制度(一)患者身份识别制度和程序1、患者入院进入病区时,接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带”,腕带信息内容包括:病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断(保护性诊断除外),并给患者佩戴腕带。2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护理操作时,必须严格执行三查七对制度,同时至少使用二种识别患者的方法(护士核对腕带、患者或家属应答识别),不得仅以床号作为识别的依据。3、手术患者转运中身份识别:手术患者进手术前,由病房护士和手术室护士认真核对“腕带”上的各项信息,包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断(保护性诊断除外)。手术结