文档介绍：无棣县人民医院病历质量检查标准(终末病例),持续时间,。现病史8起病情况,主要症状及变化,伴随症状,诊治经过结果,一般情况变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣2—3分。既往、个人、家族、婚姻、月经、生育史3其中既往病史包括(1)一般健康状况(2)急慢性传染病史(3)预防接种史(4)外伤手术史(5)药物过敏史和长期用药史(6)输血史。,错漏每大项扣1分。体格检查6生命体征,一般情况,皮肤黏膜,淋巴结,头部及器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统。专科情况,辅助检查。诊断及签名。错漏每大项扣2分,—1分。辅助检查及诊断4辅助检查格式、诊断规范,一项扣2分首次病程记录108小时是否完成,病例特点,诊断依据,鉴别诊断,诊治计划。错漏一项扣2分。病程记录30病程记录的及时性,主治医师查房录,上级医师查房录,疑难病例讨论,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会议记录,术前小结,术前讨论记录,麻醉记录,手术记录,手术护理记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论。每漏一大项扣3分,—1分。出院(死亡)记录8一项不规范扣1-2分知情同意书12手术同意书,特殊检查和治疗同意书。授权委托书,双向承诺书,漏一项扣2分。各种检查申请单5是否完善必要的检查,检查单填写是否规范,不完善重要检查者扣2分,。—1分。—1分。病例复制4病例有复制现象扣4分评审者总分年月日无棣县人民医院病历质量检查评分表(终末病历)科别住院号经治医师患者姓名扣分原因得分病案首页5入院记录17分一般项目1主诉2现病史8既往个人月经婚育家族史3体格检查6辅助检查及诊断4病程记录40分首次病程记录10日常病程记录10上级医师查房8会诊讨论记录6手术或特殊诊疗记录6出院(死亡)记录8辅助检查5基内本容6分病历复制4医嘱单2知情同意书、安全核查12合计100评审者总分年月日