文档介绍：劳动工伤事故争议仲裁申请书范本家庭住址:联系电话: :单位地址:法定代表人:联系电话:公司负责人: 证明人:住址:职务: 1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理(共___天×____元)费用____元。4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)____元)。5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。一、入职工作情况和工伤事故事实本人_______,现年____岁,__,___族,职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂,以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天,吃住由_____负责。____年___月_____日上午___时左右,本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于(注:住院治疗费用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与_____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致______市劳动人事争议仲裁委员会 申请人:______________年___月___日 附件:1、申请人身份证(复印件)2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)劳动用工范本压缩包