文档介绍：.页眉. .页脚. 麻醉期间高血糖症与胰岛素强化治疗 056029 ( 河北邯郸) 河北工程大学附属医院麻醉科史计月综述长久以来, 理论上强调麻醉期间高血糖的调控值应当在 - mmol/L 范围内,且多针对麻醉前合并糖尿病患者,认为能增加神经、免疫细胞的能量供应, 对机体有利[1] 。近年众多研究文献对应激性高血糖症流行病学、产生机制与临床防治进行深入研究, 认为高血糖是术后感染、全身炎症反应综合征(SIRS) 乃至多脏器功能障碍综合征(MODS) 等独立的风险因素。强化胰岛素治疗( intensive insulin therapy , IIT) 是指通过静脉持续泵入胰岛素严格控制血糖于 ~ mmol/L 的正常范围内,进而改善机体代谢状态[2] ,降低感染的发生率和改善机体的能量代谢,进而改善重症患者的临床预后[2~5] ,成为危重病患者治疗研究的热点与重点。麻醉学科基础与临床研究中对应激性血糖升高及其危害早有共识[6], 但 IIT 在麻醉期间应用研究文献尚少. 本文对麻醉期间高血糖症与 IIT 的相关理论与临床技术简述如下, 并探讨麻醉期间实施 IIT的可行性。.页眉. .页脚. 1 、应激性高血糖:无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖称为应激性高血糖。通常定义为: 入院后随机两次以上测量,其空腹血糖≥ 6· 9 mmol/L 或随机血糖≥ 11· 1mmol/L[7] 。临床研究显示, 96% 的重症患者有应激性高血糖[8] 。其主要原因为: 机体遭受感染、创伤、手术等打击诱导抗调节激素和细胞因子大量分泌, 进而引起胰岛素抵抗, 使葡萄糖的生成率超过清除率。麻醉期间高血糖的实质即为应激性高血糖。其主要诱因除创伤、手术刺激外, 麻醉操作刺激、扩容治疗、失血、低温等均可诱发麻醉期间高血糖。针对高血糖症的危害有学者提出血糖应激适度理论, 主要观点有: (1) 机体生理功能正常, 内稳态功能良好( 稳态模式)条件下,血糖变化反映机体对外界刺激代谢应激的水平; (2) 血糖应激适度预后较好, 血糖应激过度和缺乏应激均预后不良(3) 伤后与伤前、病后与病前、术后与术前血糖变化意义很大; (4) 参考空腹血糖值,稳态模式条件下血糖不低于 且不超过 mmol/L 为血糖应激适度; 血糖低于 为血糖应激低下; 血糖超过 或伤后数值超过伤前 1 倍为血糖应激过度; .页眉. .页脚. (5) 不同疾病和伤情、不同年龄和体重的患者血糖应激适度范围不同[9] 。作者前期术后镇痛防治危重术后 SIRS 应用研究数据统计显示, 72% 的危重手术病人围手术期存在不同程度的血糖过度应激, 通过术后有效镇痛降低机体应激水平, 血糖水平降低与 SIRS 演变呈正相关。因而,认为麻醉期间应当把调控血糖列入生理功能调控的主要措施之一。 2 、胰岛素抵抗(InsulinResistance , IR) :是指胰岛素的外周靶组织( 主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织) 对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低, 导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应, 是一种异常的病理生理状态[10] 。麻醉期间由于麻醉、手术操作、失血等一系列刺激因素往往对机体造成强烈的应激, 使体内肾上腺素、胰高血糖素等胰岛素拮抗激素分泌增加, 导致糖代谢降低, 外周组织葡萄糖利用减少,而β细胞分泌和肝糖输出增加, 导致高血糖和高胰岛素血症同时出现, 使组织的胰岛素敏感性降低, 进而引起糖脂代谢紊乱, 破坏机体内环境的稳定, 使机体抗感染、抗休克的能力显著降低,对患者的愈后和术后恢复产生不良影响。 IR 在围麻醉期较为常见,一般麻醉开始后即可发生,术后 24 小时内达到高峰, 2~5 天内快速恢复,如无并发症发生,一般 2~3 周可完全恢复。影响 IR 的手术因素主要包括手术大小和术中出血情况,一般而言, 手术创伤越大,术后 IR 越明显。. .页脚. 胰岛素介导的葡萄糖代谢率( M值) , 发现痔疮修补组患者 M 值下降 32% ,胆囊手术组 M 值下降 56% ,说明即使是疮修补、胆囊切除术也会出现 IR[11] 。手术创伤胰岛素抵抗造成胰岛β细胞长期处于代偿亢进状态, 随胰岛素抵抗进行性加重, 胰岛β细胞难以代偿胰岛素抵抗的后果, 最终造成胰岛β细胞功能不全。高血糖反应是胰岛β细胞在严重胰岛素抵抗条件下的功能不全的临床表现。危重病救治研究认为持续高血糖反应, 可作为 MODS 重要组成部分。胰岛β细胞在机体能量代谢方面发挥重要作用, 加强创伤患者胰岛β细胞保护, 对预防和治疗创伤 MODS 具有重要意义。降低胰岛素抵抗程度、早期