文档介绍：不良事件分析讨论——(规培生):2017、9、18王**女71岁临床诊断::9月28日中班,10:00左右,规培生跟带教老师把本班上负责的病人(二组)治疗完成后,看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上,带教老师叫规培帮助一组老师输液。规培护士:10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时,97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理,处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息,将输液治疗盘端到床边,规培护士进行了反查,查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也没有再次查对。在为18床准备液体时,发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体,分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认,发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时,引起17床陪护和家属的怀疑,并最终发现液体输错。,更换正确的液体,立即报告护士长、主管医生和科主任。向家属沟通并道歉。经积极处理后,患者及家属仍然精神紧张,不信任责任护士的治疗行为,不满意护士的道歉。经反复沟通,继续观察是否有不良反应。,操作****惯差,主观意识强,、输液瓶签、床头卡、:带规培生未做到放手不放眼的要求,单独进行护理技能操作。对策:认真履行带教老师职责,不允许规培生单独操作。加强带教老师自身责任意识,提高教学能力。严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作质量。严谨带教。对策实施:负责人:带教老师培训时间:-:病房对策处置:认真履行带教职责,此对策为有效对策,持续落实。确认效果:带教老师做到放手不放眼的要求,带教安全风险意识提高。.对策实施对策二对策名称培训科内护理人员静脉输液操作流程主要问题静脉输液查对制度落实不到位改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。对策:制定静脉输液查对落实检查表。培训及考核科内护理人员静脉输液操作流程级查对制度的落实。护士长每日追踪输液操作流程及查对落实情况。对策实施:负责人:护理人员培训时间:-:病房对策处置:认真落实查对制度,此对策为有效对策,持续落实。确认效果:改善后科内护理人员级规培生严格执行静脉输液操作流程,都采用2种以上的查对方式加反查方式查对,无输液错误的不良事件发生。.