文档介绍：姓名:于海涛性别:男年龄:33岁;门诊号:M007239314入院时间:2017-10-0216:11现病史:40min前油桶爆炸,后头外伤,伤后神志不清,外院头CT提示脑外伤,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,120静点甘露醇后来诊;.2日16:112日20:002日22:153日06:003日11:00左侧鼻腔有活动性出血,左侧外耳道有少量出血口角、眼角、鼻腔、左耳间断有鲜红色血液流出体温39℃血压95/58mmHg(下肢):304日17:006日05:307日07:359日00:20相关影像检查血压急剧下降74/、意识障碍:昏迷密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化,病情变化及时通知医生。观察颅内压的变化,必要时给予甘露醇降颅压。格拉斯哥昏迷分级:正常人15分,8分以下为昏迷,3分为深度昏迷,计分越低,预后越差,>8分者预后较好,<8分以下者预后较差,<5分者死亡率较高。、清理呼吸道无效:机械通气保持气管插管妥善固定、避免松脱。有无人机对抗,适当进行保护性约束。如无禁忌,应将床头太高30°~45°保持呼吸道通畅,必要时吸痰,严格无菌操作,先吸净气道再吸口咽分泌物。根据痰液粘稠度,必要时气道湿化。保持口腔清洁,日两次口腔护理。呼吸机螺纹管每周更换一次,有分泌物污染时则应及时更换;湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换;储水器内冷凝水不得超过水位线;、高热:中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内日四次监测体温,物理降温后30min复测体温并记录。冰帽持续亚低温治疗,冰毯持续物理降温。保持被服干燥平整,潮湿及时更换。根据血常规,必要时应用抗生素。.护理问题及措施4、血压低密切观察患者血压变化,发现异常及时通知医生。遵医嘱予以应用升血压药物。必要时给予补液扩容治疗。.护理问题及措施5、高钾血症观察患者心电图变化,发现异常及时通知医生。根据医嘱定期复查血钾、肾功等。遵医嘱予以降血钾药物。遵医嘱予以留置导尿,准确记录尿量,观察尿液颜色、性质。必要时行血液净化治疗。.护理问题及措施6、消化道出血予禁食水,留置胃管,持续胃肠减压。观察引出液量、颜色、性质。经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。应用负压不宜过大,一般5KPa左右,可将胃肠减压器压下2/3,一般低于引流口20~30cm。在引流过程中应待减压器完全膨胀后,方可再次压下使其产生负压,避免损伤胃黏膜。每班交接班时检查胃管留置深度,到期及时更换。.