文档介绍：1、请问您的性别为A、男B、女2、您的年龄在A、20岁以下B、21-30岁C、31-40岁D、41岁以上3、请问您的职业为A、学生B、党政机关及事业单位C、公司员工/工人/服务人员D、个体户/自由职业/私营企业主E、其它4、请问您的学历为A、初中及以下B、高中/中专/职校/技校C、大专/本科D、研究生及以上5、请问您的月收入为(学生以生活费为准)A、3000元及以下B、3000-6000元C、6000-10000元D、10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要不A、重要B、不重要C、不知道7、您就是否出现过口腔问题A、有B、、以下哪些问题曾经困扰过您(多选)A、牙齿发黄B、牙龈出血C、口腔溃疡D、口腔异味E、蛀牙F、牙痛G、其她__________9、出现口腔问题时,您一般如何应对A、自行吃药B、等待口腔问题自行缓解C、公立三级甲等医院就医D、私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A、三个月B、六个月C、一年D、一年以上E、从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A、100元以下B、100-300元C、300-500元D、500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识(多选)A、电视、广播B、报刊、杂志、科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校教育H、其她___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度(多选)A、性价比B、服务态度C、广告宣传D、亲友推荐度E、环境卫生F、回访情况14、您对传统电话回访的方式的瞧法就是A、赞同,感觉正式B、不赞同,感觉被打扰C、无所谓15、您对电话回访的态度就是A、认真回答B、有时认真回答C、从不认真回答