文档介绍：北滘医院采购项目院内市场调研参与资料项目批次:项目名称:项目编号:(正/副本)供应商:联系人:联系电话:日期:年月日调研资料目录清单一、顺德区北滘医院医疗设备购置自审调研专用表 2二、廉洁承诺书 4三、调研材料真实性声明 5四、生产厂家营业执照、医疗器械生产许可证复印件 6五、代理商营业执照、医疗器械经营许可证复印件 6六、医疗器械注册证复印件(并列明在中国最早的注册时间) 6七、代理授权书复印件(如非生产厂家直销) 6八、供应商法人代表人/负责人资格证明书及授权委托书 6九、推荐品牌型号性能说明 8十、推荐品牌型号技术参数 8十一、推荐品牌型号产品彩页 8十二、主要竞争产品的对比表(如有) 8十三、推荐品牌型号产品的用户目录 8十四、售后服务承诺书。 8一、顺德区北滘医院医疗设备购置自审调研专用表注:全部机打,不可以手写,所有信息都要填写,不可以留空白,没有的填写无;双面打印;加盖公司印章:顺德区北滘医院医疗设备购置自审调研专用表(2019版)设备名称项目序号项目批次产地品牌型号规格生产厂家及产地厂家手机号码供应商供应商手机号资格审查(自查√)医疗器械生产、经营许可证()报价单()营业执照()产品注册证号()有效期截止时间(年月)授权书()销售记录:必须包含成交配置清单()*填表时间距截止期不足半年的,需提交续期证明:如续期受理函等*成交配置清单来源::成交价格(万元)::成交价格(万元)::成交价格(万元):分项报价清单(1、需逐一列明各分项报价;2、选配项备注栏注明“选配”3、根据实际自行添加或删除行)序号主要配置名称数量单位单价(万元)备注包含包含包含包含包含包含包含包含合计(万元)序号主要配置名称数量单位单价(万元)备注选配选配选配专用耗材/试剂配件情况*可根据实际自行添加行或删除名称及规格是否专机专用是否已准入我院收费情况单位单价(元)耗材1:耗材2:试剂1:试剂2:收费情况填写说明:1、□耗材可单独收费(请提供依据)□耗材不可单独收费,与项目打包收费3、设备如需专用耗材请列明,未列视为永久赠送*备注:仪器需可用开放型试剂,相关试剂需在佛山市药品和医用耗材阳光采购集中采购管理服务平台等相关部门规定的采购平台采购。整机维保、易损件维修报价*可根据实际自行添加行项目名称报价(元):整机1年维保易损件1:易损件2:供应商确认拟销售价格(万元):维保期(全保)(年):其他:以上报价有效期为个月价格应包含下述内容:1)用户需求内的所有硬件以及软件费用;2)相关技术服务费用:安装、调试、培训、符合设备需求的免费整机保修等,如为放射诊疗设备、压力容器等设备,须要包括有资质第三方验收检测的费用及强制计量检定设备的计量检定等费用。注:本公司承诺上述信息真实、有效,如有虚假,本公司承担由此引起的一切责任。签字确认:(公司盖章)年月日二、廉洁承诺书廉洁承诺书佛山市顺德区北滘医院:为保证项目的廉洁性,防止发生各种违法、违纪案件和不良行为,我公司郑重承诺如下:,依法办理项目业务,保证不搞违法乱纪活动,自觉接受执法、执纪部门的监督检查。,保证不以任何形式给予回扣等商业***。,保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品,不给贵方人员报销应由个人支付