郑州市医疗机构消毒供应室(中心).doc

文档介绍：郑州市医疗机构消毒供应室(中心)评审验收申请表医疗机构名称(盖章):登记号:详细地址:医疗机构负责人:电话:手机:供应室负责人:电话:手机:医疗机构核定床位张实有床位张供应室房屋建筑面积:m2 供应室人员:人其中:护士长:人职称:护士:人高级职称:人中级职称:人初级职称:人工人:人申请日期:年月日()消毒供应室(中心)基本情况一、消毒供应室人员名单及基本情况:姓名性别年龄技术职称从事专业时间消毒供应技术培训情况(请注明培训级别,是否获得培训证书)备注二、实验室仪器、设备情况:仪器设备名称生产厂家型号主要用途购买时间是否运转良好核实者注:人员和仪器、设备表格不够可以增加行。三、消毒供应室建筑条件:消毒供应室建筑条件需要附消毒供应室平面图,标记面积、分区,是否符合要求。四、医疗机构执业许可证正副本复印件。