岳阳市劳动能力鉴定申请表.docx

文档介绍：姓 名身份证号码详细住址单位名称单位地址申 请 鉴定 项 目伤病发生时间工伤认定时间岳阳市劳动能力鉴定申请表性别年龄联系电话相片联系电话申请鉴定以下第 项,共 项1、伤残等级鉴定 2 、护理依赖程度鉴定 3 、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 4 、供养亲属劳动能力鉴定 5 、其他诊治医院工伤认定决定书号伤病治疗过程简述及医疗机构对伤病诊断结论:提供资料情况职工或直系亲属意见签字:单位意见年 月 日法人代表签字:盖 章:年 月 日备 注填表说明:一、申请与工伤有关的鉴定,必须提供工伤认定结论书。二、申请鉴定项目一栏,请按鉴定内容用大写汉字填写具体鉴定哪项。申请供养亲属劳动能力鉴定时,应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。三、诊治医院一栏,申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人的工伤定点医疗服务机构,以及工伤后首次治疗的医疗机构,申请其他鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。四、伤病治疗过程简述一栏,应详细写明伤病治疗过程,伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。五、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。六、职工或直系亲属意见一栏,如职工本人不能填写由直系亲属代写时,应写明与伤病者的关系。七、本申请表一式一份,交劳动能力鉴定机构。