妇产科病历书写.ppt

文档介绍：?系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称什么叫病历?系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些?入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、:如实反映,忌暗示及想当然系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征完整性::24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成急诊、危重抢救:2h内及时完成“首次病程记录”,24h内完成“入院记录”大批伤病员:、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多——.