文档介绍：腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:*/*/)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:- )(二) 诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)病史:单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。体征:单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。影像学检查:有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。(三) 治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)腰椎间盘突出症诊断明确。经严格正规非手术治疗3个月无效。尿便障碍或单根神经麻痹,需急诊手术。标准住院日为7-15天。进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10:*/*/。如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。术前准备3-5天。必须的检查项目:血常规、尿常规、大便常规 ;肝肾功能、血电解质、血糖;凝血功能;感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ;胸片、心电图;腰椎正侧位及伸屈侧位片、 CT和MRI。根据患者病情可选择:肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者);对于部分诊断不明确的患者,术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外圭寸闭以确诊;(3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。(七) 选择用药。抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285号)执行。(八) 手术日为入院第4-5天。麻醉方式:全麻或硬膜外麻醉、腰麻。手术方式:开窗或半椎板切除髓核摘除术者,原则上不使用内植物;如需要做全椎板切除,可选用内植物。输血:视术中情况而定。(九) 术后住院恢复4-11天。必须复查的检查项目:腰椎正侧位片,血常规、尿常规。术后处理:(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;(2) 术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;(3) 激素、脱水药物和神经营养药物;(4) 术后康复:支具保护下逐渐进行功能锻炼。(十)出院标准。体温正常,常规化验指标无明显异常。伤口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。术后复查内植物位置满意。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。围手术期并发症:伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。内植物的选择:由于病情不同,使用不同的内植物,可能导致住院费用存在差异。、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:*/*/)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:- )患者姓名:性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期:年月曰出院日期: 年月曰标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确疋手术方案□完成术前准备与术前评估□元成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重占八、、医嘱长期医嘱:□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规□凝血功能□感染性疾病筛查□肝肾功能、电解质、血糖□胸片、心电图腰椎平片、CT/MRI□肺功能、超声心动(根据患者情况选择)长期医嘱:□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱:□请相关科室会诊临时医嘱:术前医嘱:常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术◎腰椎人工间盘置换术□术前禁食水□抗生素皮试□配血一次性导尿包□备皮□术前晚灌肠主要护理工