文档介绍：腰椎间盘突出症临床路径
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及相关检查单
上级医师查房与术前评估
上级医师查房
继续进行相关检查
根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
必要时请相关科室会诊
根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案
完成术前准备与术前评估
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
骨科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱:
血常规、尿常规、大便常规
凝血功能
感染性疾病筛查
肝肾功能、电解质、血糖
胸片、心电图
腰椎平片、CT/MRI
肺功能、超声心动(根据患者情况选择)
长期医嘱:
骨科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱:
请相关科室会诊
临时医嘱:
术前医嘱:常规准备明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行
◎腰椎间盘切除术
◎腰椎人工间盘置换术
术前禁食水
抗生素皮试
配血
一次性导尿包
备皮
术前晚灌肠
主要
护理
工作
入院宣教:介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
观察患者病情变化
心理和生活护理
宣教、备皮等术前准备
提醒患者明晨禁水、禁食
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
时间
住院第4-5天
(手术日)
住院第5-6天
(术后第1天)
住院第6-7天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
手术
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
注意神经功能变化
向患者及家属交代病情及术后注意事项
上级医师查房,注意术后病情变化
完成病历书写
注意引流量
注意观察体温
注意神经功能变化
上级医师查房
完成常规病历书写
根据引流情况,明确是否拔除引流管
注意观察体温
注意神经功能变化
注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
麻醉后护理常规
腰椎术后护理常规
一级护理
明日饮食
轴线翻身
伤口引流记量
留置尿管
抗生素
激素
神经营养药物
临时医嘱:
心电血压、血氧监护
吸氧
补液
其他特殊医嘱
长期医嘱:
麻醉后护理常规
腰椎术后护理常规
一级护理
饮食
伤口引流记量
留置尿管
抗生素
激素
神经营养药物
脱水(根据情况)
消炎止痛药物
临时医嘱:
通便
镇痛
补液(根据情况)
长期医嘱:
麻醉后护理常规
腰椎术后护理常规
一/二级护理
饮食
留置尿管
抗生素
神经营养药物
脱水(根据情况)
消炎止痛药物
拔除引流,停引流记量(根据情况)
停激素
临时医嘱:
换药
主要
护理
工作
时观察患者病情变化
术后心理与生活护理
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
时间
住院第7-8天
(术后第3天)
住院第7-14天
(出院前日)
住院第8-15天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成常规病历书写
注意观察体温
注意神经功能变化
注意伤口情况
上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
麻醉后护理常规
腰椎术后护理常规
一/二级护理
饮食
神经营养药物
脱水(根据情况)
消炎止痛药物
停抗生素
停尿管
临时医嘱:
拍摄术后腰椎平片
出院医嘱:
出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
嘱日后拆线换药(根据出院时间决定)
一月***诊复查
如有不适,随时来诊
主要
护理
工作
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
指导患者办理出院手续
病情
变