文档介绍：常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表伤者联系电话:通讯地址:邮编:单位名称:姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月受到事故伤害时间(或职业病诊断时间)年月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室《工伤情形判定书》编号参加工伤参保年月: 年月保险时间参保编号:事故伤害(或职业病)发生、治疗经过,目前残疾情况:申请人(签章):年月日单位意见:(盖章或签名)年月日单位经办人: 联系电话: 通讯地址: 邮编:病史、体格检查、辅助检查、诊断结论:医学鉴定体检医院(盖章):体检医师(签章):医疗卫生专家鉴定结论建议:符合伤残类别,级第鉴定结论条。医疗卫生专家(签章):符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/)标准级。(盖章)年月日说明:1、职工或童工受到事故伤害或患职业病,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,可以申请劳动能力鉴定;伤情相对稳定是指自受伤之日起,脑外伤、神经损伤一般需1年后,骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定;2、受理部门:市区在常州市政务服务中心1-2座一楼大厅C区(地址:常州市锦绣路2号),电话:86813218;漂阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科:3、申报时间:市区工作日正常受理,漂阳市、金坛区、武进区每月的前3个工作日受理;4、申报材料:《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份(如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张);5、提供的复印件材料需用A4纸复印,由提供人在复印材料上签字或盖章,并注明提供日期;6、本表格需用签字笔或钢笔填写。