文档介绍：?事情是怎样发生的?您的感受如何?您觉得应如何避免发生这样的错误??.、惨痛案例将“***化钾”当作“***化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成***,做包皮手术时注进男孩的***将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果错将“***100毫克”看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液,致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者┅┅未严格执行查对制度!!.序号事件例数1病人***4642手术部位错误4553手术或手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被***1219输血问题9410失火6511麻醉问题58美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析:.:300床以上,218家医院,11000位护士日本医疗几近错失(nearmisses)(Medicationerrors)发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位,其中给药错误最常见ME增加医疗费用,延长了住院时间,给患者带来了生理、精神、经济上伤害,甚至导致死亡ME影响患者对医疗机构的信任,医疗纠纷ME与护士的关系较大护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者(59%的医院用药错误与护士有关)大多ME可以避免,有效应对,(Medicationerrors)是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件,可发生在药品流通的各个环节,如处方、分配和给药、药物监测阶段等。给药错误(MedicationAdministeringErrors,MAE)是发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异,其发生率高达36%.对给药错误的定义给药时发生下列情况,就被认为是给药错误:错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差(邵逸夫医院药事管理制度,D-11:给药错误处理制度).案例分析.