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个人健康信息登记表.doc

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个人健康信息登记表.doc

上传人:raojun00001 2020/6/24 文件大小:32 KB

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文档介绍

文档介绍::□A□B□O□AB□:cm;您的体重:;,您自觉目前的健康状况?□很好□不错□普通□有点差□::□学生(高中、初中)□学生(专科、大学以上)□专职(律师、老师、会计、护士、医师)□技术职(建筑师、工程师、程序员)□管理职(政府及企业高管)□销售职(业务、店员)□服务职(餐饮、旅游、美发、司机)□事务职(文员、行政)□劳务职(劳力工作者)□自营者(农林渔牧)□自营者□艺术工作者□家庭主妇□兼职□退休□待业中□军人□其他::□不识字□小学□中学□高中(职)□大(中)专科□本科□:□未婚□已婚□离婚□?□无□20岁以下□21-25岁□26-30岁□31-35岁□?□是□:□无□10万以下□10-15万岁□20-25万□:□左手□?□是□?□不抽□不抽,但经常吸二手烟□以前抽,现已戒烟□偶尔抽□?□未满1年□1~3年□3~5年□5~10年□10~20年□?□未满1年□1~3年□3~5年□5~10年□10~20年□?□半包以内□半包至一包□?□不喝或每周少于一次□以前喝,现已戒酒□每周1-2次□每周3-4次□?□未满1年□1~3年□3~5年□5~10年□?□酒精浓度小于15%(如啤酒、葡萄酒、黄酒)□酒精浓度15-30%(如绍兴黄酒、玫瑰香葡萄酒)□酒精浓度30-45%(如白兰地、威士忌)□酒精浓度大于45%(如大曲、高粱、二锅头、伏特加)?□浅尝(少于半杯)□小酌(半杯到一杯)□二杯到三杯□?□大部分时间坐着的工作:研究、办事、管理、家庭主妇、教职员、学生、司机等□坐、走频繁重复的工作:制造业、商贩、服务业、医生、护士□大部分站着、走动的工作:建筑业、学生(体育系)德伯格□须用全身肌肉的工作:职业运动选手、铸铁业、?□粉尘(如石绵)□化学物质(如有机溶剂)□物理性危害(如噪音、放射线、震动)□人体力学危害(如重复同样动作)□?(选择“没有”或每周少于1小时者,请跳答第13题)□没有或每周少于1小时□每周运动1-2小时□每周运动3-4小时□每周运动5-6小时□?□轻度运动如园艺、扫地、拖地、慢走、打高尔夫球、玩棒球、柔软体操、太极拳、舞蹈□中度运动如休闲式之篮球、排球、乒乓球及羽毛球、舞蹈、游泳、快速走路(5公里/小时)、爬山□重度运动如慢跑(8公里/小时)、爬楼梯、游泳(自由式或仰式)□剧烈运动如跑步(12公里/小时)、跳绳、赛舟、游泳(蝶式)、溜冰比赛)1-1过去两个礼拜做上述运动的次数?□每天2-3次□每天1次□2-3天一次□1星期一次□不运动或很久一次1-2过去两个礼拜平均每次做上述运动多久时间?□□0