文档介绍：题目:护理文书书写和管理制度文件号审核:批准:生效日期:修改日期:目的规范护理文书书写格式及相关内容,准确、清晰书写护理记录,妥善保管护理病历。范围是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。定义护理文件:是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和,包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。职责护士在处理医嘱时应认真、及时、准确,在执行医嘱和书写护理文书时应严格按照规定执行。标准门诊客户护理文件的书写门诊客户的初始评估:门诊客户首次在我院挂号就诊时,门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等,并进行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例中。门诊客户的再评估(复诊):门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》中,并有签名。留观客户护理文件书写留观客户的初始评估:留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内容,记录在《门诊护理记录单》上。留观客户的再评估:《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录,病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊病历上记录。住院客户护理文书书写住院客户初始评估单:初始护理评估应在客户入院后2小时内完成,原则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评,各项项目填写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户转科时,转入科室护士必须进行再次评估,并记录在相应的护理记录单上。所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时,护士应根据规定进行再评估并及时报告主管医生。护理计划根据医嘱治疗方案及病情,护士应对每位住院客户制定护理计划,在客户入院2小时内完成。护理计划应随客户的病情变化(病重,病危,手术后等)进行修改。健康教育记录入院教育应在客户入院15分钟(30分钟)内完成(急救抢救客户可在抢救结束后6小时内对客户或家属进行入院教育并记录),完成情况在《住院客户初始护理评估记录单》中记录并,注明教育的日期,并签名。初次教育效果不成功时需要进行再次教育。各阶段教育如有增加内容可写在相应的空格栏内。效果评价由护士长或质控护士在72小时内完成并签名。体温单体温单记录体温,呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的其他情况,如血压,出入量,大小便次数,体重,出入院,手术,转科或死亡等。体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。日期的填写为每项第一日应填写年,月,日,中间用短横线隔开(如2007—2—9),其余6天不填写年,月,只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月,日,或年,月,日。转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如,客户从消化内科转入外科,科室:消化内科→外科,床号:20→30.:“住院日数”应从入院当天起为第一天,连续写至出院;用蓝黑钢笔填写“手术”后日期(或“分娩后日期”),以手术(或分娩)的次日手术(或分娩)后第一日,一次填写。遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为‖-0,依次填写,至术后7天止。在40-42℃之间,用红笔纵向顶格记录下列各项:入院,出院,转入,手术(不写具体名称),分娩,死亡等。除手术不填写具体时间外其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入时间转入科室填写,死亡时间当以“死亡于x时x分”的方式表述。体温,脉搏,呼吸测量的频次。新入院客户:3次/(6:00,1:4:00,22:00),连测三天,体温正常改为1次/日(14:00),直至出院。分娩客户、手术后客户,每日测试三次(6:00、10:00、14:00)发热客户(℃≥T>37℃):4次/日(6:00、10:00、14::00),连测三天,体温正常改为1次/日(14:00)。高热客户(T>39℃):6次/日(q4h)(6:00、10:00、14::00,22:00,2:00),连测三天。体温正常改为1次/日(14:00)。℃。体温(腋温)用蓝色“X”表示,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温35—42之间,相邻两次体温之间用蓝线相连。若体温在粗线上不必连线。物理降温30分钟后测量的体温以“红圈”表示,还需要在物理降、温前温度的同一纵膈内,以红虚线与降温温度相连。下一次体温与物理降温前体温相连。如果客户高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体温变化情况记录在《护理记录单》或《病情观察记录单》中。体温低于