文档介绍：合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓名性别是否异地安置退休人员是否家庭地址联系电话公民身份证号码社会保障卡号申请特殊病种名称:选择特殊病种定点医院:申请人签名:年月日医疗保险专家咨询委员会诊断结论:专家签名:(专家咨询委员会章)年月日1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:1、冠心病8、肾移植手术后15、癫痫22、前列腺癌(内分泌治疗)2、精神病9、类风湿性关节炎16、膀胱肿瘤(灌注治疗)23、再生障碍性贫血3、高血压三期10、系统性红斑狼疮17、甲状腺功能亢进24、冠脉支架植入术后(仅限职工)4、肝硬化11、帕金森综合症18、丙型肝炎25、心脏移植术后5、糖尿病12、乳腺癌(内分泌治疗)19、慢性肾功能不全26、慢性乙型肝炎6、肾透析13、肝豆状核变性20、肝移植术后27、血友病(仅限居民)7、恶性肿瘤14、慢性心力衰竭21、造血干细胞移植术后28、小儿脑瘫(仅限居民)2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告,报市医保中心特殊病管理科。合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载,网址),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报送合肥市医保中心特殊病管理科。地址:庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局(老局)三楼,电话:0551-62613036)。3、合肥市医保中心定期组织(每3个月组织一次)市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家,按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取,组成鉴定专家组。4、专家组成员现场鉴定,形成专家组鉴定意见,并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的,由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》;经鉴定不符合特殊病准入标准的,申报材料退