文档介绍：仅供个人参考Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse申请设置医疗机构申报材料申请设置人:联系人:联系电话:日月申报日期:年申报材料目录一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告四、建筑设计平面图及方位图五、拟设医疗机构所在县(市)区卫生局初审及签署意见(红头文件形式)六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,须提交由各方共同签署的协议书;七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。:XX市卫生局设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:社会诊疗科目:投资总额:100万其他::)设置医疗机构申请书(1)设置可行性研究报告(23()建筑设计平面图4)选址报告(5)(6)(7)(8)(序医师/护士执业证书号执业范围职称性别姓名从事专业(章)设置单位(人):日月年设置单位(人)::填写设置审批机关;填写说明:类别::填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;主管单位或出资人;名称:《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;所有制形式:从下列形式中选择相应的项目填选址:拟设医疗机构所在的详细地址;;:(只能填一个)全民非政府办非营利性、填写政府举办非营利性、:(合作);(:;床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;报一个)提交文件目录::完整填写申请的一级、二级科目;内部;。2资料医疗机构设置可行性研究报告医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容:(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;(三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;(四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备;(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备;(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;(十一)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;(十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);(十三)拟设医疗机构的投资预算;(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。资料3选址报告应包括