文档介绍：膈蒆肃申请设置医疗机构申报材料蚄艿袈螆膀芀羇膆申请设置人:袁联系人:肈联系电话:肅申报日期:年月日薅蚁腿蒈羄申报材料目录莁膁一、《设置医疗机构申请书》薆二、设置可行性研究报告蒄三、选址报告膂四、建筑设计平面图及方位图羈五、拟设医疗机构所在县(市)区卫生局初审及签署意见(红头文件形式)羈六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,须提交由各方共同签署的协议书;袃七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。袂聿肇薆薂肁资料1膅设置医疗机构申请书羆被申请机关:XX市卫生局莃设置单位(人):袈地址:薇联系人:联系方式:莅申请核定项目肃类别:蚆名称:袄选址:肈所有制形式:薄经营性质:***床位(牙椅):肀服务对象:社会芅诊疗科目:膃螁羁蚇螆薁螈螆芅芁螀膈蚅肂袁芆投资总额:100万螂其他:蚈提交文件目录:虿(1)设置医疗机构申请书薄(2)设置可行性研究报告薃(3)建筑设计平面图蚀(4)选址报告螇(5)羃(6)芃(7)螁(8)袆蚆设置单位(人):(章)羃薈年月日芈肆螄填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构的名称;:拟设医疗机构所在的详细地址;:从下列形式中选择相应的项目填报:(只能填一个)(合作);:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个);:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。蒅芀蚁资料2虿医疗机构设置可行性研究报告羄羀医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容: (一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码; (二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况; (三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率; (四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析; (五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径; (六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制; (七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备; (八)拟设医疗机构的仪器、设备配备; (九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响; (十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案; (十一)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况; (十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本); (十三)拟设医疗机构的投资预算; (十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。葿资料3袇莄选址报告应包括以下内容:螁1、选址的依据;2、选址所在地区的环境和公用设施情况;3、选址与周围托幼机构,中小学校,食品生产经营单位布局的关系,4、占地和建筑面积。薀羅螃蒁薁芈膃膂荿蒆袆羂蒀蝿资料4莅建筑设计平面图及方位图(电脑打印,画出房屋布局并标识科室名称)蚂芇资料5袇拟设医疗机构所在地卫生行政部门出具设置意见(红头文件形式)螅蒃资料6艿合作协议书