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远程会诊申请表.doc

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远程会诊申请表.doc

上传人:文库旗舰店 2020/7/5 文件大小:24 KB

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文档介绍:远程会诊申请表□临床会诊□病理会诊□影像会诊身份证号姓名性别出生日期年龄婚姻职业出生地民族住址联系地址邮政编码联系人联系电话门诊号住院号影像号后处理号心电图号ICU号电子病历号病情简述(应包括病情、诊疗经过及诊断)会诊目的拟会诊时间拟邀请专业拟邀请专家专家所在单位申请医院申请医师申请医师电话申请时间操作者申请提交时间