文档介绍：医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称: 技术名称: 评估日期: 一、医疗机构基本情况称名质性:它其级等院医址地位单码编政P由话电系联话电系联科人构系X号机手话电公办箱PP由子电真传目人项术责技该负号机-I话电公办箱RP了■电真传人员人张数位床米方平应疗目记况相诊科登情应室置况相科设情二、主要技术人员情况1•技术项目人员总体情况职称总计人数他其师止高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称止高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称nnnnnnnnnnn学历学位q科专主要人员情况性别出生年月位学学称职、务职业专从事本专业时间2•技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1•何时何地开始从事本技术项目的专业工作2•本技术项冃专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:3•专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):3•主要工作人员简况(可根据实际增加表格)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱何时何地开始从事本技术项目的专业工作本技术项冃专业培训(进修)情况g) 时间:h) 地点:i) 指导医师:j) 操作例数:k) 参与例数:l) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病区独立病床场所情况其它场所情况(包括专用实验室等)名称名称名称名称总面积设备情况必备设备平方米名称型号及产地应有设备相关核准登记的诊疗项目已开展项目开展时间手术成功率(%)备注(存活情况)工作量(例/年)U!、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项冃例数重症医学科工作用房面积 平方米 病床 张 卫牛标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月?:1专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项冃例数医学影像科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月2职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与木项目例数