泉州医学高等专科学校附属人民医院.doc

文档介绍：泉州医学高等专科学校附属人民医院
临床用血审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年月日
预定输血日期
年月日
临床诊断
输血史
有□
无□
既往输血
不良反应史
有□
无□
妊娠史
孕_ 产_
预定血液和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科室主任签名
输血科(血库)会诊意见:

输血科(血库)负责人签名年月日
业务主管部门意见:




负责人签名年月日