设置医疗机构申请书范文.docx

文档介绍：附表1范文设置医疗机构申请书被申请机关:**市卫生局设置单位(人):**市朝阳区卫生局地址:**市朝阳路8号联系人:****联系方式:类别中医医院名称**市朝阳区中医医院申选址**市朝阳区朝阳路88号所有制形式全民请经营性质政府举办非营利性床位(牙椅)150核服务对象社会定诊疗科目:中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科、医学检验科(临床体液血液专业、项临床微生物学专业)、医学影像科(X线诊断专业、心电诊断专业)目投资总额300万其他提交文件目录:⑴设置可行性研究报告()⑵选址报告和建筑设计平面图()⑶行政主管部门同意设置医疗机构的批准文件()⑷由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的,必须提交由各方共同签署的协议书()⑸其他()设置单位(人):(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。