文档介绍：加减柴胡陷胸汤临证思辨录《伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤,而柴胡陷胸汤(以下简称“柴陷汤”)出于何时、何书,未曾详考,见明·童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑·卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云:“若按之心胸虽满闷不痛,尚为在表,未入乎腑,乃邪气填乎胸中,小柴胡加枳桔以治其闷,如未效,本方对小陷胸,一服如神”,此即柴陷汤意。俞根初遗著,经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤(谓俞氏经验方):柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝蒌仁、枳实、生姜汁,属和解开降法。其方小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成,虽与陶氏所言小有差异,然则如此加减,对外感疾病,痰热阻于胃脘、胸膈者,似胜陶氏一筹。何秀山按:“栝蒌(仁)……善涤胸中垢腻,具开膈达膜之专功,故为少阳结胸之良方,历试辄验”。何廉臣按:“小陷胸汤加枳实,善能疏气解结,本为宽胸开结之良剂、俞氏用小柴胡中主药三味,以其尚有寒热也,减去参、枣、草之腻补;用生姜汁辛润疏利,亦善于化裁处”。陶、俞二氏用此方是为外感病立法。笔者用其方诚宗俞氏法,即小柴胡汤中去参、枣、草、姜;小陷胸汤中枳实常用,而桔梗一般不用,以此为规矩,临证加减以为方圆。所治证则多为杂病,与陶、俞二氏不同,然基本理法则一。笔者运用此方之临床判断标准如下:1、发热,或恶寒发热,或往来寒热,或寒热起伏不定,或午后热甚,以其病有兼挟,故其寒热未可一言而终故也。2、咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。3、胃脘(或剑突偏右、偏左)痞结疼痛,或兼胸胁疼痛。4、少阳或阳明经脉所过之处痠楚疼痛。5、脉弦、缓、数等。6、舌红或绛,苔白薄或白厚、或黄薄、黄厚。若属外感病,应具备第1条之某种热象,第6条之某种舌象,即可使用,若兼其他任何标准中的某一症状,则更为确切。若属杂病,则应具备第2、3、4条所述标准之一,同时与第6条之舌象相合,亦可使用本方。笔者临证多年,常用此方,仿佛如何秀山所言“历试辄验”。谨据笔者病案整理分析,思辨如下。一、痰热阻肺,病兼少阳二、痰热阻肺,久咳不愈三、痰热中阻,少阳经气不利四、痰热弥漫,三焦失和五、痰热相火,上犯清阳六、痰热内阻,胆心同病七、痰热内阻,胃心同病八、痰热内阻,颈心同病一、痰热阻肺,病兼少阳(案一)张某,男,27岁。夏令突遇寒潮,正在旅途,无所回避,次日恶寒发热,℃,自服感冒清之类药物,欲其速愈,而增量服之,汗出如注,惧而停药投医:体温虽降至38℃左右,而恶寒依旧,汗出不畅,三日如斯。咳嗽更为严重,白粘痰少许,难以咯出,胸胁痛,舌质鲜红,苔白薄,脉数。笔者以为病如小结胸证,然此证一般无发热恶寒,而患者明显,当是病兼少阳。问曰:既兼少阳,何不见少阳症?答曰:大汗之后,胸胁痛立见,仍发热恶寒,是少阳病已成也。《伤寒论》第37条:“太阳病,十日以去……设胸满胁痛者,与小柴胡汤……”;第266条:“太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。观此,当无疑虑。或曰:既兼少阳证,何以不见往来寒热?答曰:一则病有兼挟,寒热难以典型,前已述及。再则《伤寒论》小柴胡汤证,除往来寒热外,尚有“身热恶风”(第99条)、“潮热”(第229条)、“发热”(第379条),可见临证之中,知常达变,最为紧要。为透达六经辨证精神,不妨从另一角度思考,即表病经大汗之后,即使表证残存,决不可再用汗法;病者无阳明燥热可征,而三阴证与患者风牛马不相及,得非少阳病乎?此即为学者所称道之“排除诊断法”。辨证既明,故无掣肘之忧。书方如下:柴胡25g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实20g浙贝10g桔梗10g鱼腥草30g野菊花10g百部15g前胡10g。七剂。服二剂,则寒热已尽,咳嗽胸痛减轻,七剂之后,诸证豁然。一、痰热阻肺,病兼少阳(案二)上为治外感病,更有用于外感与杂病相兼者。如袁某,男,41岁。素有咳嗽胸痛病史,时发时愈,于初夏来诊,诉发热、恶风、自汗数日,~℃(口腔),头昏,偶有头痛,左胸隐痛,周身乏力,口干,不欲饮,睡眠不安,心悸,小便黄,量略少,舌苔淡灰厚腻,脉弦。证属痰热阻滞上焦,未曾根治,最易招致外邪,是外感引动宿疾,证为小结胸兼少阳证,先投柴胡蒿芩汤(小柴胡汤合蒿芩清胆汤),服药四周,低热始退,以湿性缠绵故也。其后左胸仍痛,心悸消失,自觉燥热(体温正常),上半身汗出明显,二日未大便,舌红而胖,苔薄白,仍属痰热未尽,少阳经气不利。改投柴陷汤:柴胡10g黄芩10g法夏10g太子参10g全瓜蒌10g黄连6g枳实20g炒川楝10g虎杖10g玄胡15g郁金10g片姜黄10g土鳖10g红花10g。再治三周,诸症消失。观其方,似无用土鳖、红花之理,然则痰热胸痛既久,络脉为之不利,必兼活血通络之品,其效始彰。加用虎杖者,一则助其清热化痰之功,再则