文档介绍：河北省医疗机构病历管理规定(2014年版) 第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,结合我省工作实际,制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条 按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历必须同步打印成纸质病历,并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》《河北省病历书写规范(2013年版)》和《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》要求书写病历。第九条 出院病历和运行病历排序应当符合《河北省病历书写规范(2013年版)》要求。 第三章 病历的保管第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。实行门(急)诊电子病历的可根据河北省门诊病历格式内容要求,设计本医疗机构门(急)诊病历格式并打印后由接诊医师签字,交由患者保存;医疗机构应当按《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》要求,对患者门(急)诊病历进行保存。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条 门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第十四条 医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。归档后的病历严禁修改和涂改,对于姓名、年龄、住址等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的,需提供患者身份证或户口本等证明材料复印件(一式两份),并说明情况,由经治医师确认患者信息的真实性后,在病例复印件上修改,经治医生、科主任签字后报请医务管理部门审批加盖印章,一份存留于病例,一份交由患者带走;不允许在归档病历原件上直接修改。 第四章 病历的借阅与复制第十五条医疗机构应当加强运行病历和归档病历借阅与复印(制)病历管理,建立病历借阅与复印(制)登记制度,保证病历借阅与复印(制)的溯源性。第十六条 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十七条其他医务人员及医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十八条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务: (一)患者本人或者其委托代理人; (二)死亡患者法定继承人或者其代理人。第十九条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书; (三