文档介绍：护理计划评分标准学校名称:XX电大直属学院 学号: 姓名:题目:、病人健康状况和问题(一) 入院原因和经过(二) 现在身体状况(三) 既往身体状况(四) 心理社会状况叙述完整,条理清楚用词恰当,叙述全面内容完整,真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分16三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全,书写规范15分13四、体格检查(主要阳性体征)内容详实,陈述规范10分8五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语,10分8六、护理计划单命名准确,排序合理措施得当,叙述规范20分15七、护理记录反映病情的进展与转归10分6八、出院指导内容具体,条理清楚5分3九、病历书写语言简练,字迹清楚项目齐全,记录完整5分4总分10078指导老师评语计划书写项目齐全,格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相应的相关因素以解释该诊断发生的原因,此外护理评价应该是经过护理后患者问题的解决情况,而不是评价的方面。指导教师签名: 总分: 日期:科别:呼吸科病室:2床号:16病案号:0036021入院时间::马虎性别:男年龄:51岁民族:汉族籍籍贯:青海婚姻:已婚职业:农民信仰:无文化程度:初中资料来源:青海省第一人民医院入院方式:自来可靠程度:可靠病例记录日期:2015年3月18日入院诊断:(一)入院原因和经过主诉:胸痛,咳嗽1周,加重3天。现病史:患者自述1周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽喉肿痛,无寒战,高热、黄疸,无头痛头晕、心悸气短,无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛,排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详),症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”,患者未予以重视,近日出现发热,测体温为:,恶心,未吐。全身肌肉疼痛,上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。(二) 现在身体状况饮食情况:少量进食。饮水情况:少量进水。大便情况:未解大便。小便情况:小便一次。睡眠情况:差自理程度:完全自理。(三) 既往身体状况既往史:否认有肝炎、结核等病史,否认有外伤及手术史,无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。2、家族史:父母亲均已故,死因不详。弟兄2人,弟弟体健,否认家族遗传性疾病及传染病。3、过敏史:无食物及药物过敏史。4、婚育史:已婚已育,妻子及子女均身体健康。5、个人史:生居本地,无外地长期居住史,无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史,有牛,羊,犬密切接触史。6、嗜好:吸烟,余无特殊四)心理社会状况人格类型:(请在相应的选项上划“V” )独立"/依赖 紧张"/松弛主动/被动"内向"/外向精神情绪状态:神志清楚,精神可。对疾病和健康的认识:尚可。医疗费用支付形式:市医保。适应能力(病人角色):可。住院顾虑:希望能够痊愈主要药物治疗(原则与药物名称):(1)阿奇霉素片:抗感染(2)氨溴索注射液:止咳 化痰(3)大株红景天注射液:改善微循环(4)喜炎平注射液:抗病毒,(主要阳性体征)T:382C P:80次/分 R:26次/分 BP:128/88mmHg专科情况:无寒战、高热病史。无咳血,无午后低热,盗汗,