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上传人:zhaojf9409 2020/8/17 文件大小:54 KB

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文档介绍

文档介绍:(二十四)××人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号No:投保单编号No:□体检□免体检(参考文本)公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。□已婚□职业职业编码(上内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)邮编电话号码(宅)(办)□已婚□职业职业编码(上内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)邮编电话号码(宅)(办)*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。(大写)(¥)(大写)(¥)□支票□自动转账□第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人工作单位名称过去二年平均年收入元。身高_______厘米;体重_____公斤关于投保人作单位名称过去二年平均年收入元。;????、延迟或要求加收保险费?关于被保险人是否□□□□□□□□关于投保人是否□□□□□□□□?10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸__年,每天___支。(2)是否曾经吸烟,如是:已吸____年,每天_____支。于______年,因为________停止吸烟。(3)是否经常饮酒,如是:已饮____年,每日_____酒(种类),_____(数量)。(1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病?(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗:是否住院或手术?(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状:疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿或不寻常的皮肤病??:(1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心脏病高血压(2)脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒(3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核(4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎(5)肾炎肾功能不全尿路结石(6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎(7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病(8)糖尿病胶原性疾病贫血病紫癫病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV抗体阳性