文档介绍：跌倒护理不良事件分析病区:心内科患者姓名:住院号:床号:性别:年龄:入院诊断:入院日期:2015年月曰报告时间:2015年月日当事人:职称:工作年限:报告人:事件发生类型:住院患者跌倒主持人:韦记录时间:2015-参加人员:心内科全体护士会议地点:护长办公室一、事件经过:2015年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,口语清楚,对答切题,测血压: 125/67mmHg,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,体温:,告知医生,医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。二、科室对事件分析:(一卜护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,患者及家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同,导致患者散步时跌倒。(二)、跌倒主要原因:1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。(2)护长督促不到位。2、护士因素:(1) 对患者病情掌握不够,予松懈护理管理。(2) 宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。(3) 护士责任心不强,对患者跌倒高危因素未重视。(4) 工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。(5) 护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;3、患者因素:(1) 患者性格固执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从宣教,依从性差。(2) 患者年龄较大,体质虚弱,腿脚活动不方便。(3) 外出散步时未告知医务人员,未告知其内心需求,怕打扰护士工作。4、家属因素:(1) 家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。(2)家属对跌倒风险重视力度不够, 未能协助医务人员起督促患者防跌倒。5、环境因素:(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。6、环节因素:(1) 患者较多,护理照看不周。(2) 未按规定巡视病房。(3) 父接班不认真,接班后宣教不落实。(三)、发生跌倒危险因素(鱼骨头分析):患者跌倒三、科室对事件整改意见:(一) 、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教,班班宣教,尤其是依从性差的患者,认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。(二) 、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议报告并提出整改措施。(三八护长监督力度不够。定期召开安全