南充市医疗保险特殊门诊申请表.docx

文档介绍：南充市医疗保险特殊门诊申请表姓 名 身份证号性 别 联系电话单位或住址病 种结算机构名称和地址申请人签字: 经办人意见:年 月 日 年 月 日科室负责人意见:年 月 日备注:.报销时间:两定单位购药即时报销,医保局每年月日至月日报销; .报销资料:两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销,医保局需医院发票(不1/2得刷医保卡)、发药清单、身份证和银行账号复印件。联系电话: 。2/2 2/2