文档介绍：病程记录书与规永寿高新医院外一科、外三科王治全主任医师病程记录概念病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。病程记录书写规范(一)日常病程记录书写规范;日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实****医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结(二)特殊病程记录书写规范1、首次病程记录11规定:首次病程记录是患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应在住院后8小时内完成。·、单列标题一首次病程记录;内容包括病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情估计、诊疗计划;范例201808-131230首次病程记录因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院,填,患者,刘某某,男,70岁,已婚,汉族,永寿县常宁病例特点1、老年(70岁)男性,2、发病急,病程短即3小时;3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射淋漓,无恶心呕吐,含化***甘油无效果,原有高血压病史血压180-200/90-105体格检查:,P90次R18次/分,BP108/80精神差两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理杂音5、EKG提示前壁心肌梗死二、初步诊断和诊断依据1、急性前壁心肌梗死心功能2级,诊断依据(1)老年男性,有高血压病史;(2)用力后突然胸骨后疼痛,大汗淋漓,放射痛,含***甘油无效;(3)EKG提示心前壁心肌梗死;2、高血压病血压正常极高危型;诊断依据(1)原有高血压病史,血压在180-200范围,(2)入院血压正常;(3)已有心肌梗死改变。三、鉴别诊断1、心绞痛(1)支持点为用力后突然出现胸骨后疼痛,且向左肩部放射,大汗淋漓,不支持点:(2)心绞痛一般持续不超过15分钟,本例3小时;(3)心绞痛心电图般出现S-T压低或抬高,本例出现心肌梗死改变。(4)心绞痛心肌酶谱正常,而本例心肌酶谱异常。2、主动脉夹层瘤以剧烈胸骨后疼痛为主,但疼痛开始就达高峰,可有放射痛,部位有所不同,个别可出现暂时性下肢瘫痪,Ⅹ线主动脉有明显改变,心电图无心肌梗死改变。3、急腹症急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔急性胆囊炎、可有上腹部疼痛,详细询问病史,检查,相关化验可以排除。四、病情评估D型五、诊疗计划:1、1级护理2、低盐、低脂流质饮食3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化4、急查凝血四项,心肌酶谱,完善三大常规、肝功、肾功、血脂,彩色心脏B超,胸部DR,