文档介绍：保险单印刷号个人保险投保单(中介)投保人资料姓名:性别:□男□女出生日期:年月日系被保险人的:证件类型:□身份证□其它(请注明):号码国籍(外籍人上填写):户籍所在地:省(市)婚姻状况:□未婚□己婚□离异□丧偶通讯地址(收费地址):邮政编码:住址(若同上可不填):邮政编码:首选回访电话:其他联系电话:电子邮箱:工作单位:职业:兼职:职业代码:被保险人资料(如被保险人为投保人本人,免填写)姓名:性别:□男□女出生日期:年月日证件类型:□身份证□其它(请注明):号码国籍(外籍人士填写):户籍所在地:省(市)婚姻状况:□未婚□已婚□离异□丧偶住址:邮政编码:联系电话(1):英他联系电话(2):工作单位:职业:兼职:职业代码:受益人资料类别姓名证件名称证件号码系被保险人的受益比例受益顺序住址(填序号)满期/生存保险金受益人身故保险金受益人受益人住址:①同投保人 ②同被保险人③其他(请注明):注:①凡保险条款中注明满期/生存保险金受益人为被保险人木人的,不能再指定其他受益人。②身故保险金受益人投保单若无定,保险金将作为被保险人的遗产处理。③若身故保险金受益人指定为两人以上时,请被保险人在备注栏声明。投保事项投保险种保险金额(元)/份数/档次险间保期交费年期(年)标准保费(元)职业加费(元)备注保险费合计:(人民币大写) 佰拾 万 仟 佰 拾元角 分 ¥: 元交费方式:□至交□年交□半年交□季交□月交溢交保费处理方式:□退费□抵交续期保费首期交费:□银行转帐□人工收取□支票□其它续期交费:口银行转帐□人工收取□客户自交□英它若选择银行转帐交费•我公司将从您提供并授权的以下账户划转保费•开户银行户名(投保人): 账号:续期保险费超过宽限期仍未交付时,选择保险费自动塔交:□是□否(仅当保险合同冇现金价值且允许自动塔交时适用)生存保险金/年金领取(冇生存保险金、年金给付责任的险种填写)生存保险金/年金处理方式:□现金领取□累计生息□抵交保险费□购买增额交清保险口英它年金领取开始领取年龄 周岁领取期限:领取方式:□一次性领取□年领□月领□其它红利领取领取方式:□累计生息□现金领取~~□抵交保险费□购买增额交清保险□其它健康告矢口(如投保险种中不涉及投保人保险费豁免的责任,投保人健康告知栏无须填写.)询 问 事 项被保险人是 否投保人是否1、被保险人身高 (cm)体重 (kg); 投保人身高 .(cm)体重 (kg)。2、冇无吸烟****惯?若冇请详述:(被保险人) 年:(投保人);若现已停止吸烟,请说明停止吸烟的原因及时间: 。□□□□3、冇无饮酒****惯?若冇请告知饮何种酒 •饮酒吊 (两/夭),饮酒 年。□□□□4、有无驾驶执照?若有请告知驾照类型并告知有无交通爭故纪录 °□□□□5、冇无参加飞行、潜水、跳伞、武术、拳击、赛车等危险运动或爱好?若冇,请说明; 。□□□□6、最近六个月,您是否冇新发的或以往曾冇的任何身体不适?如:反复头痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在3个月内下降超过5公斤)。□□□□7、最近六个月,您是否接受过医师的诊察、治疗、用药、住院或手术建议?□□□□8、您在过去2年内是否做过血压、血液化验、心电图、x光、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜以及活体组织检查?若冇,请在备注栏中注明检查时间