文档介绍：病例分析患者,男,60岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力,来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍,久居上海。否认疫水疫地接触史,有吸烟史数十年,200支一年,否认饮酒史。家人均健康,否认家族遗传病。体格检查:T:℃,P:74次/分,R:45次/分,BP:90/60mmHg。神志清、体型偏胖,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血,扁桃体不大。颈软,平卧位颈静脉充盈明显,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大,未见抬举样搏动,心率74次/分,律齐,各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软,无压痛,肝脾肋下未触及,肝区扣痛(-),murphy’s征(-),移动性浊音(-),双下肢未见浮肿。实验室检查及其他检查:CK:190U/L,AST:30U/L,LDH:300U/L,WBC:11×109/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高,v2-6胸前导联ST段压低,V3R、V4R、V5RST段抬高。请问:??答案:。:主观资料:患者,男,60岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力。有吸烟史数十年,200支一年。客观资料:T:℃,P:74次/分,R:45次/分,BP:90/60mmHg。体型偏胖,平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK:190U/L,AST:30U/L,LDH:300U/L,WBC:11×109/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高,v2-6胸前导联ST段压低,V3R、V4R、V5RST段抬高。日期护理诊断/护理问题预期目标护理措施护理评价日期/签名疼痛与急性心肌缺血、损伤、坏死有关病人主诉疼痛程度减轻或消失。,环境安静,减少探视,保证睡眠。:应用吗啡或哌替啶;配合溶栓药物治疗;给予吸氧等。:如第一日进流质饮食,随后半流质,2~3天后改为软食。宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物,戒烟酒、浓茶及咖啡。),严密监测心电图、生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况,有条件作血流动力学监测。并备齐一切抢救用品。,有针对性地做好心理护理。病人主诉疼痛减轻或消失。活动无耐力与氧的供需失调有关病人能参与所要求的身体活动,主诉进行活动时舒适感逐步增加。。。病人能描述限制最大活动量的指标,能遵循活动计划,主诉活动耐力逐步增加。,急性期卧床休息12小时,若无并发症,24小时内应鼓励病人床上活动肢体,第3日可床边活动,第4天起逐步增加活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动。生活自理能力缺陷与疼痛不适及需要卧床休息有关卧床期间病人生活得到全面、及时的满足,病人表示满意。。,以便于病人随时与医护人员联系。,及时解决病人生活需要。生活需要得到满足,