文档介绍：护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施2016-8内一科刘兰秀1理文书书写的基本要求2护理文书书写常见的问题3护理文书书写常见问题的原因分析4护理文书书写常见问题的改进措施52概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。3概述护理文书是病历的重要组成部分,是医院重要的档案资料,同时也是我们护理水平和质量的体现。护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件,同时也是临床教学和科研的重要资料。4书写的基本要求书写规范及要求:书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。护理文书书写应当使用中文,通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5书写规范及要求:护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。实****试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。正确选择护理记录单:告病重、病危者;病情发生变化,需要监护者;需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。护理文件书写的基本要求6间要求:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成,大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。遗漏记录:遗漏重要的内容需要补记,应当与上次位置紧相邻,并注明补记时间。护理文件书写的基本要求7目前护理文书书写常见的问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁,刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如:部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算,体温、脉搏与实际不符,未按要求测量;发热病人给予物理降温后,没有绘制30分钟后的体温等。体 温 单8目前护理文书书写常见的问题4、项目填写不全、记录不准确。如:血压、大小便、体重等未及时填写等。5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“尿量”栏。6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。体 温 单9目前护理文书书写常见的问题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况:缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时,不能做到谁执行谁签名,而是处理医嘱的人一签到底。3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如:青霉素皮试11:30开医嘱,结果签字时间记录是11:40。医 嘱 单10