文档介绍：到访咨询表编号:儿童姓名: 性别出生年月日家庭住址: 填表人:父亲()母亲()其他人填表日期年月日一、家庭情况请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打"V”(一)家庭成员:同住人数()1•父亲情况姓名: 年龄工作单位 (1) 文化:①高中及以下()②大专()③本科() ④研究生及以上()(2) 个性特点:①外向()②中间()③内向()⑶每天陪孩子的时间 2•母亲情况姓名:(1)文化: 年龄: 工作单位: ①高中及以下()②大专()③本科()④研究生及以上()(2)个性特点:②中间()③内向()①外向()⑶每天陪孩子的时间二、婴幼儿发育情况(一)():①母乳()持续(:)月,说明②人工()③混合():①()月能抬头②()月能认人③()月能坐 ④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话三、教育养育及生活情况(一)教育形式1、是否上过早教: ;什么品牌: (二)自理能力1•自己能控制大小便()() ().自己会洗脸刷牙()***服()(三)家长对婴幼儿的养育1、主要带养人①父亲() ②母亲()④其他()谁 ③父母亲()2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少?①500~1000( )③2000~3000( )(人民币)②1000~2000(④3000以上(3、过去一年里,您为宝宝在以下方面的消费金额,从高到低的顺续是?①食品饮料②服装玩具 ③教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健请按照高低顺续填写4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入,多少金额比较合理?①500~1000 ()②1000~2000()③2000~3000()④3000以上()5、您主要从哪里获得